作者简介与自述

何俊 （作者笔名），广东中医师承教育研究中心第一期学员、中山大学博士，师从广东中医师承教育研究中心专家指导委员会主席，广东省名中医，广东省人民医院中医科主任，主任中医师，教授，博士生导师，广东省中医药学会老年病专业委员会主任委员，中国民族医药学会老年病分会副会长，广东省传统医学会副会长王昌俊教授。

“读博期间因家人病重未能到中文大学完成博士学位，后转入中大科学哲学专业。至亲重病时，遍访名医而失治，因此开始自修中医并付诸实践，从常见病到尿毒症到终末期肿瘤等等广泛涉猎，效果不错。由于至亲四处治疗失败，为追求极致，一度收集全国绝大多数名医治疗肺癌等专著，注重实战，并在实践中形成了自己的理论体系和相应用药方法；主张中西医结合治疗的统合医学模式。后有幸拜广东中医师承教育研究中心专家指导委员会主席、广东省人民医院中医科主任王昌俊教授为师，希望进一步牢固基础，巩固自己的治疗体系，以中医肿瘤治疗为事业。”

中医四大难症之一

重度恶性腹水

腹水是属于中医四大难症“臌胀”的范畴，经典文献有大量描述臌胀的病因病机和辩证治疗，大家可以多多参考。

本文重点是稍微总结肿瘤终末期，重度腹水的治疗。

首先下一个操作性定义：腹腔大量积液并常合并胸腔积液和心包积液，肿瘤高速进展，恶液质状态，不能饮食而依赖静脉营养，此前中西医多药反复治疗失败的患者，不少患者已经利用过最新的PD1治疗，和最新的靶向药和化疗均全面失败，并常常合并心力衰竭，肾功能衰竭，肝衰竭，呼吸衰竭等等，监护仪心率显示平均已经130左右，生存期预计三天到两周不等。当然，普通的晚期患者治疗难度远远低于此类患者，但也可以参考治疗。早中期患者腹水治疗难度更加低，往往辩证治疗即可以稳定很长时间。

西医早期认为恶性腹水主要是肿瘤细胞浸润腹膜导致了淋巴管回流的梗阻，导致水分和蛋白吸收减少，并且最终潴留在腹腔形成腹水。

这给我们中医启发了什么？腹水潴留可能是三焦水道不利，腹膜处于半表半里之间少阳系统，故宣通三焦水道的治疗方剂可能有利于治疗腹水。长期重症临床总结出：五脏相关祛水法。要求中医既要统帅全局考虑战略，也要紧紧抓住最薄弱的脏腑强化战术意识，保命和治疗同时进行。

临床上，无论是CCU、ICU病人，只要纠正了低蛋白血症等等基础条件，绝大多数患者取得了明显的效果，而且能避免常见的祛水后刺激了肿瘤进一步进展。

五脏相关祛水法

首先，宣通水道最为紧要有五大脏器：肺，脾，肾，心，肝。这就衍生出治疗的五大方法——宣肺利水，健脾运水，补肾行水，强心祛水，疏肝调水。再进一步可以划分症候类型再辨证治疗。

宣肺利水

第一，宣肺利水包括两大要素，补肺气，降肺气，主要临床药物有：补肺气有黄芪、人参、党参、太子参、沙参；紫苑、 百部、款冬花、麻黄、苦杏仁、桔梗、前胡等等。往往可以宣通肺气，通调水道，提壶揭盖，兼治胸水和腹水。仅仅是补肺气，不懂左升右降的道理，是难以宣发肺气到水道的通路的。

健脾利水

健脾利水想必为大家熟悉，传统上主要运用实脾饮加减、五苓散加减等等，但一定注意不要过于温燥，否则很容易初步取得效果后加速肿瘤的进展，或者出现阴虚湿热的症候，难以治疗。需要说明的是，寒湿和湿热在病程进展中并非截然不同，例如，阴黄的肝癌病人，长期使用过于温燥的药物，多半会刺激胆红素上升变成阳黄，加速了病情的恶化。这也是多数中医治疗失败的原因之一。

我们不得不关注这个问题，就是治疗的本身，尽可能避免刺激病灶，不能眼里见水治水，而应该整体上稳定大局，寻求局部的突破。这就要求整体辩证，加辨病，加局部辩证相结合。例如，某肺癌患者由于肿瘤广泛转移，大量胸水，腹水，前医治疗胸水略少但变成血性，腹水减少但也血性。这常见于过度扶阳的治疗方法失误。肺为娇脏，过于温燥虽然取得了一时缓解，势必伤害了原发病灶，加速了恶化，甚至促进了肝转移和脑转移。要知道，原发性肺癌脑转移更多见于肝阳上亢和肝风内动的病机，如果病人原来是清阳不升，适当温阳合适，过度则局部变成肝阳上亢了，此不可不知。

王三虎教授说肿瘤病机燥湿相混，值得重视，甚至每一个脏器转移都有不同的具体病机更加应该通晓，原发性肝癌或者肝转移癌都存在于肝脏器之中，虽然不完全一致，但还有一定的共性，肝体阴用阳，当肝阴不足的时候肝阳自然容易上亢，这就提示滋养肝阴必须考虑，但同时不能影响脾胃。肝藏血，调节血量，当过于温燥的时候，必定会动血。这就提示肝血不足也是肝转移病机，肝阴血补足了自然肝转移稳定或者减缓，此为用药关键。所以精选药味，在健脾运水的同时滋养肝阴血，不过度刺激肝阳，补泻结合，有治有节，方为上策。

补肾行水与强心祛水

强肾行水和强心祛水，对于极为晚期的病人，生命两本飘摇，出现代脉，散脉甚至七绝脉，此类患者，最为适合在四逆汤加减基础上再考虑其他脏器关系，甚至用平剂量破格救心汤为基础方剂。上工治未病，决不可等待到出现明显的四逆汤症才去用药则为时已晚。

中医的症候很多时候是兼证，抓住主要矛盾用药往往迎刃而解，病人往往合并心衰、肾衰，所以可以按照紧急的状态，分别组合为真武汤加减或者救心汤加减灵活化载。并不需要见到亡阳四大症（大汗淋漓，手足逆冷，面色苍白，脉微欲绝）才用药。

倘若固守心肾，则往往还有一线生机。但决不可贸然不断加大附片等等温阳药物剂量，简单以为取效果一时则是猛然治疗，殊不知原发病灶之阴阳属性，例如倘若是肝癌，多半伴有湿热合并寒湿，一味去寒湿只会让阴黄变成阳黄，胆红素迅速上升，迅速脑转移甚至肝昏迷！此乃不少抚阳门派不能周全之策。

阳主阴从只能建立在一定前提，例如病人饱受放化疗大剂量攻伐，正气衰微，原来体质也是寒湿或者虚寒，原发肿瘤也属于阴性等等，此乃周全之策。甚至个别病人，长期肝阴虚明显，发展到舌苔全无、红绛、紫红绛等等，必须峻补真阴，补中启下，刘方柏先生验案如雷贯耳，可以借鉴。这实际上也提示，阴阳双补才是王道，阳主阴从未必良策。

疏肝调水

疏肝调水，滋养肝阴和强肝阳，大家都知道肝脏体阴而用阳，固守肝阴必不可少，山萸肉、女贞子等等可以持久选用，疏肝理气的小柴胡，攻下的大柴胡等等都应该辩证选择。腹水不仅仅是小便去，大便也是重要通道，因此，选择合理的攻下往往可以迅速扭转病势，但攻下必定需要配合温阳，强心，不可贸然糊涂攻下，这些必定需要注意把握尺度，用药如用兵，该进退自如。

上述就是五脏相关祛水论，广泛适用于轻重症恶性胸腹水病人，强调五脏滋阴温阳，有治有节，补泻结合五脏平衡为妥。

衷中参西

西医也认识到肿瘤负荷小的病人，不仅仅是肿瘤梗阻导致了大量腹水，还有血管内皮生长因子的过度表达问题（VEGF），无论是原发肿瘤组织和腹水都过度表达，并且因为VEGF是提高血管通透性和促进内皮细胞增生的重要因子，所以中西医的VEGFR（抵抗VEGF过度增长）治疗都是有意义的。例如，可以采用低剂量靶向药（卡博替尼，乐伐替尼等等）联合中药治疗，大大提高临床用药有效率。

衷中参西，决不可否定西医进步，病情越重，肝功能损伤越大，剂量必须很低，主要是抗炎抗恶病质，并不在乎肿瘤，倘若恶病质下降，才有机会唤醒抗肿瘤特异性免疫，才有机会治疗。此时，中药就是保肝，利水，调整整体免疫，活血化瘀类药物对于改善D二聚体高的病人，溶解癌栓，防止DIC(disseminated intravascular coagulation)，即弥散性血管内凝血的加重很有意义。

关于活血化瘀类药物选择问题和是否加重转移等等问题，孙桂芝先生曾主持研究表明，只要合用健脾益气药物可以拮抗活血化瘀类药物促进转移的作用。当然，具体选择衷中参西，例如，郁金、赤芍、莪术、五灵脂、三棱等等。进一步临床观察可知，药味选择上，养阴活血补血止血并用，可以更有利于治疗。桃红四物汤等等，熟地的意义绝不仅仅是养血，补血。大剂量仙鹤草等等滋阴养血止血药物配伍，可以活血化瘀而不使离经止血溢出脉外，健脾益气药物固摄脉络而不松弛破裂。当代中医，不可不知。

由于篇幅所限，本文仅仅谈内科中医治疗上一些个人经验，纯属一家之言。还有外敷药物、针灸、艾灸等还未能涉及，综合治疗才是效果最好的。治疗腹水仅仅是治疗肿瘤的重要一部分，属于对症治疗，当然，由于腹水凶险，不处理妥当病情往往急转直下，但关键还是想尽一切办法，减轻恶病质，唤醒体内的抗肿瘤特异性免疫。只有针对原发肿瘤有效的治疗，才是治本。如果仅仅因为病情恶化，大量腹水而不作努力挽回，或者没有认识到上述五脏的关系而随意应付，效果必定不佳，危在旦夕已。

最后一点，我曾数次赴东京和京都等地协同汉方医生用药治疗，对日本西医之先进、严谨、疗效印象深刻。日本汉方隐隐感觉也不像传闻中单纯方症相对那么简单，毕竟他们也有一代中西医结合的汉方巨擘“汤本求真”先生及其高徒，而且在汉方药物精制方面遥遥领先！看到满大街的“五苓散，防己黄芪汤，木防己汤，麻黄汤等等”数十种源自经方的药物，就在我们沉浸在以方舟子和某院士为首的反中医声势浩大地吵吵闹闹之中，日本人静悄悄地再次领先了。每当想起这些内心就难以平静，难道大家满足了金钱欲望就忘记了北洋海军彻底被灭之痛？

中医必须科学化、精制化，同时也必须在更大范畴的整合医学中尽快占领一席之地。倘若不与时俱进，想必也没有面目，愧对孙秉严先生等等先贤一生的努力，我辈应当奋力中西医结合，争取治愈顽疾上再推进一步，以此，纪念他们的以往。